附件二 序號：
申請交通部補貼嚴重特殊傳染性肺炎疫情防疫物資費用
請款書暨支出證明單
申請交通部補貼嚴重特殊傳染性肺炎疫情防疫物資費用
請款書暨支出證明單
| 申請單位(受補貼對象)： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 統一編號/車主身分證字號： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 地址：(郵遞區號： ) |
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| 連絡電話： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 補貼款領取方式(限以電匯申請人帳戶辦理，並檢附金融機構存摺封面影本) 金融機構名稱：__________________ 分行別: __________ 戶名________________ 帳號____________________ |
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支出內容(支出總金額倘小於申請補貼金額，則應以支出總金額為補貼金額)：
-----黏--貼--線------------------ 切結聲明： 申請單位(受補貼對象)恪遵申請補貼金額均使用於購買防疫必要物資且應用於駕駛人、服務人員及營業車輛及場站；如經受理機關查有虛偽買賣、造假不實或違反交通部因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情補貼客運業防疫物資費用作業要點規定者，申請單位將無條件退還該車輛已領取之補貼款外，該車輛之補貼款均不予請領。 申請單位_________(蓋章) 負責人__________(蓋章) |
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| 申請預撥補貼款者，於核銷時應填列下列資料： 申請預撥金額_____元，實際申請補貼金額_____元，應繳回金額_____元。 |
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| 本欄由受理機關填寫(應核對車號、車主、掛牌天數及金額等) □審查通過，核定補貼金額__________元。 □審查不通過。 原因： 承辦單位人員：__________ 承辦單位主管：_________ |
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附件三
公司申請交通部補貼嚴重特殊傳染性肺炎疫情防疫物資費用支出清冊
| 申請單位填寫 | 受理機關填寫 | |||||
| 序號 | 車號 | 掛牌天數(A) | 每日補貼金額(B) | 申請補貼金額(A*B) (元) | 實際掛牌天數 (C) |
核定補貼金額(C*B) (元) |
| 1 | ||||||
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| 總計 | 總計 | |||||
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